醫療糾紛訴訟案例-小兒

甲病童,82年3月5日出生,於85年7月29日14:00因嘔吐、肚子痛,先至第 一中醫診所就診,經服藥無效,於21:00左右又因嘔吐及肚子痛,被送至第二地 區醫院醫治,由A醫師診治,經注射Buscopan 1/2Amp,並給予止吐、消除腹脹藥 物。在7月30日01:00又嘔吐、腹痛,並於02:05送至第三醫學中心小兒科急診 室,由B醫師診治。病歷記載甲病童體溫攝氏35.8度,身體檢查正常。在腹痛的診 斷之下,照腹部X光、灌腸後,觀察2小時後於04:30返家。 同日07:30再度嘔吐,故送至第四區域醫院住院,由C醫師負責診治,僅做 腹部超音波檢查發現腸蠕動減低,診斷為急性胃腸炎,給予抗生素、消脹氣藥、 止嘔吐藥等,未作其他檢驗或檢查。於7月31日09:00出院。於11:00再嘔吐, 家長準備送至第五醫院看病,但在路上已全身無力、臉色發白、嘴唇發紫,緊急 送至第六醫院,惟於半途即已死亡。

家屬認為第三醫學中心及第四區域醫院有疏失,故提起告訴。

【解剖報告】 高等法院法醫中心解剖鑑定,發現心臟內膜、心肌、腎臟、淋巴腺、腦 部、腎、肺均有發炎現象與細菌感染。心臟包膜呈瀰漫性粘連,心內膜部分 失去光滑,並粘有壞死組織,顯微鏡下可見淋巴組織增生,腎臟充血局部發 炎組織,腦部局部腦膜增厚,並伴有急慢性發炎細胞出現,肺部充血,呈現 肺炎。認為甲病童係因細菌感染造成敗血症休克而死亡。

 

問題爭點:

 (一) 第一次鑑定 (1) 死因為何?無細菌培養結果如何推論細菌感染至敗血症?急性感染嗎?

(二)第二次鑑定 (2) 第三醫學中心及第四區域醫院醫師之醫療行為,有無過失?

(三)第三次鑑定 (3) 體溫35.8度是否為異常?當時處置是否有疏失? (4) 細菌感染敗血症之存活率若干?B醫師縱做關於感染之檢查能否挽救其 生命與判斷該項檢查,與死亡結果之發生有無直接因果關係至有重要關 係? (5) 法醫中心未作相關之細菌培養,是否可徒憑死者多種器官出現發炎現象, 推定死者死亡主因為細菌感染敗血症死亡?

(四)第四次鑑定 (6) 甲病童自85年7月29日病狀出現腹痛嘔吐至85年7月31日死亡前數小時,其 臨床上出現之症狀皆為腸胃炎(腹痛及嘔吐)的表現,未曾出現任何敗 血初期之典型徵象發燒、冷顫、呼吸急促、心跳加快、意識模糊等,甲 病童在第三醫學中心當時之臨床症狀均無顯示有細菌性敗血症之徵候, 且又缺乏血液或組織細菌培養之直接證據下,如何能夠僅依解剖發現甲 病童多處器官有急慢性發炎反應之結果,即認定甲病童之唯一死因為細 菌性敗血症休克所致,其依據何在?二者間之關聯性如何? (7) 依卷附症病歷表及解剖報告所示,甲病童在症狀出現初期,有無可能病毒 感染階段,而以急性腸胃炎之症狀出現(嘔吐及腹痛)後再引發病毒性 醫事鑑定醫療訴訟案例彙編集 37 敗血症而導致死亡?或可能係因病毒性急性心內膜炎(Acute endocarditis) 引起甲病童猝死?或先有病毒感染,後再有續發細菌感染(Secondary bacterial infection)引發死亡,而非自始即為細菌性敗血症休克而致?若為 前述原因所造成之死亡,依甲病童之臨床症狀,被告B醫師是否事先預見 而避免? (8) 若甲病童經醫師就臨床之症狀評估及理學檢查之結果發現甲病童之體溫正 常、皮膚溫暖、呼吸規則、心跳正常、活動力佳,僅腹部X光檢查有大 便屯積,有上述之情形時,依一般之醫療常規,通常醫師是否有必要對 甲病童做抽血檢查為細菌培養,或是否能夠事先預見為細菌性敗血症, 而預先對甲病童做抽血(白血球、血液培養)之處置措施?

 

鑑定意見:

 (一) 第一次鑑定 因由卷證中無法辨明甲病童之致病原因,究係細菌性或病毒性感染,及 其發病到醫院求診的期間,故無法鑑別疏失責任。

 (二)第二次鑑定 (1) 根據第二醫院病歷紀錄,A醫師紀錄甲病童患腹痛、嘔吐,無任何身體檢 查紀錄,僅給予症狀治療,故無法確知甲病童病情之嚴重程度。 (2) 根據第三醫學中心病歷紀錄,甲病童體溫35.8℃,症狀為反覆腹痛及嘔吐 兩次,身體檢查屬正常,故診斷以腹痛,僅給予灌腸治療。體溫過低可 能係嚴重感染之表現,因未做任何有關感染的檢查,僅做腹部X光無法 判斷。依據解剖所見………這些變化雖無細菌培養的直接證據,但也符 合嚴重細菌感染的結果,臨床上應有其他症狀徵候。 38 醫事鑑定醫療訴訟案例彙編集 貳、案 例 (3) 根據第四區域醫院病歷紀錄,甲病童在住院期間僅做腹部超音波檢查,發 現為腸蠕動減低,但未做其他檢查,以致甲病童罹患嚴重的疾病,卻未 能及時診斷。 綜合以上,第三醫學中心及第四區域醫院醫師均未能及時做必要的檢查 及檢驗,以致甲病童因細菌感染嚴重而致敗血症死亡,顯有疏失。

 (三) 第三次鑑定 (1) 依據第三醫學中心甲病童之病歷紀錄,7月30日02:00到達該院時之體溫 為口溫35.8℃,仍屬較低體溫。甲病童在該院觀察2小時25分鐘未測量脈 搏、呼吸及血壓,僅做腹部X光攝影及灌腸處置後回家。五小時後,又 因嘔吐,於07:30送至第四區域醫院住院,仍以急性胃腸炎醫治,於7 月31日09:00出院,卻於二小時後,因全身重要器官均有發炎現象而死 亡。可見甲病童到達第三醫學中心及第四區域醫院時,病況應該已相當 嚴重,但在第三醫學中心急診室中觀察2小時餘,及在第四區域醫院時均 未見有心跳、呼吸測量及血壓測定,實有疏失。 (2) 細菌感染造成敗血性休克,根據「Nelson Textbook of pediatrics」記載, 依其感染的部位及不同器官的侵犯,及致病菌的不同而有所差異,其最 高死亡率可高達40~60%。如果做有關感染之檢查,如白血球、發炎反 應、細菌培養,或呼吸、心跳、血壓等測定,發現有感染跡象或休克等 現象時,則可提供醫師做為使用有效抗生素的依據,或有可能挽回病童 之生命。 (3) 在細菌感染造成敗血症、休克等,從病患血液或組織中,無法百分之百培 養出致細菌,根據肉眼及顯微鏡檢查,發現死者的心臟、肺臟、小腸、 淋巴腺、腦部等均有發炎現象與細菌感染,這些均與敗血症吻合。

(四)第四次鑑定 (1) 依常理推論,如此嚴重的病情,在早先幾個小時內完全沒有跡象可循的機 會很小。若第三醫學中心於甲病童留院觀察期間,又第四區域醫院於甲 病童到達後及住院中監測病童體溫、呼吸、心跳、血壓等生命徵象及完 整的身體檢查,應可及早發現病童之問題而提早處置。 甲病童症狀主要為腹痛、嘔吐、虛弱與一度出現體溫過低,確實與 急性腸胃炎相似。但本案有一些表現與一般急性腸胃炎不同,包括無 明顯腹瀉且嘔吐持續時間太久。但臨床表現卻也不是「典型的」敗血 症;如缺乏發燒、躁動、呼吸急促等較常見的徵候。由解剖發現全身 急、慢性發炎反應、心包腔瀰漫性粘連看來,甲病童應是罹患亞急性 或慢性感染,由於感染持續漫延及心臟受到影響造成腸道缺血而表現 出腹痛與嘔吐。 (2) 甲病童應是罹患亞急性或慢性全身感染,由於感染持續漫延,心臟受到影 響而死亡。甲病童應非死於急性細菌性感染所造成之敗血性休克。 (3) 若甲病童體溫正常、皮膚溫暖、呼吸規則、心跳正常、活動力佳、則無法 預見嚴重感染或敗血症,且無須做細菌培養。但本案解剖發現全身急慢 性發炎反應、心包腔瀰漫性粘連,整個疾病應已進行至少2天以上。甲病 童被B醫師及C醫師診治時,應已有一些徵候暗示有隱藏更嚴重的問題, 應及時做必要之檢查。 (4) 前次鑑定意見中,認定B醫師及C醫師有所疏失,主要是認為其未能提早 發現甲病童之異狀,以致喪失治療先機。而此項認定的依據主要是: 1.甲病童到B醫師及C醫師等求診時已經過二至三位醫師診治不見效,仍 未提高警覺性,而草率診治,結果甲病童自就醫至死亡只有短短的二 日的時間。 2.解剖報告發現多重器官確實有發炎現象。 3. 甲病童就醫時應該有腹痛與嘔吐以外的異常現象。 4. B醫師及C醫師未能機警地仔細探索甲病童的異狀,包括沒有在測得 體溫是35.8℃時測量並紀錄心跳、血壓、呼吸等等,也沒有作血液檢 查,包括血球數目及細菌培養等等,在甲病童留院觀察中也沒有再次 診視甲病童的紀錄或再次測量並紀錄心跳、血壓、呼吸狀況等等。 5.但平心而論,本個案為十分困難的病例,雖有全身性發炎及心臟發 炎,但臨床表現不顯著且以腸道不適為主要表現,無法在一次門診即 迅速診斷是可諒解的。但二位醫師在診治甲病童時,並沒有執行任何 檢驗包括血球、發炎指數等,臨床觀察也不詳盡,難謂已善盡所有該 注意之事項。

 

本案判決解析:

(一) 關於死因:採用第四次醫審會所為之鑑定,因為其係就解剖之結果,及先前 之三次鑑定結論,作更深入嚴謹之修正,故被害人之死亡原因,應以第四 次之鑑定結果。被害人之死亡原因,歷經多次鑑定: 1. 第一次由法醫中心鑑定結果,認為係菌血症及敗血症所造成 2.第二次及第三次,由醫審會鑑定,均認為係細菌感染嚴重致敗血症死 亡 3.第四次亦由醫審會鑑定,認為罹患亞急性或慢性全身感染,由於感染 持續漫延,心臟受到影響而死亡,並非死於急性細菌性感染所造成敗 血性休克。 4.本院前審依被告之聲請,送請鑑定機構鑑定,依該院鑑定報告書鑑定 結論所載「死者係有潛在性的心臟血管閉鎖性阻塞的疾病(可能是川 崎氏病所致),加上細菌性感染而最後造成敗血性休克死亡」,此結 論與上述前三次之鑑定意見略同 。

(二) 應注意而未注意之情事:依被告之醫師專業,有注意詳加檢查及檢驗之義 務,而又無不能注意之情狀,竟疏未注意,仍以急性腸胃炎處置,未作其他 必要之檢驗(包括血球、發炎指數等),難謂已善盡所有該注意之事項。 被害人之症狀主要為腹痛、嘔吐、虛弱及一度出現體溫過低,雖與急 性腸胃炎相似,但有部分表現與一般急性腸胃炎不同,包括無明顯腹瀉且 嘔吐持續時間太久,而係罹患亞急性或慢性感染,由於感染持續漫延及心 臟受到影響,造成腸道缺血,而表現出腹痛與嘔吐等情,有上述醫審會第 四次鑑定書足憑。被害人自就醫至死亡,僅有二日時間,就解剖發現全身 急慢性發炎反應,心包腔濔漫性粘連,整個疾病應已進行二日以上,被告 診治時,應已有一些徵候暗示有隱藏更嚴重之問題,而應及時作必要之檢 查。被告自承被害人之母有告知之前在第三醫學中心就醫無效,而被害人 之症狀,又與急性腸胃炎不盡相同,依被告之醫師專業,有注意詳加檢查 及檢驗之義務,而又無不能注意之情狀,竟疏未注意,仍以急性腸胃炎處置,未作其他必要之檢驗(包括血球、發炎指數等),難謂已善盡所有該 注意之事項。依第四區域醫院之病歷表所載,被告檢查被害人之生命現象 正常,體溫正常,意識清楚,但被害人出院不足五小時即死亡,亦證其全 身感染已極嚴重,是被告於被害人住院觀察期間,所為之臨床檢查,顯然 不確實。被告如作有關檢查,如白血球、發炎反應、細菌培養或呼吸、心 跳、血壓等測定,發現有感染跡象、或休克等現象時,則可使用有效抗生 素,或有可能挽回被害人之生命,仍認為係被告臨床上之疏失。

(三) 疏失與死亡有相當之因果關係 查被告醫師,係從事醫療業務之人,其為病童診治時,未盡其應注意詳 加檢查治療之義務,致使病童之全身發炎,漫延及心臟發炎死亡,則被告之 疏失與王童之死亡,有相當之因果關係,自應負業務過失致人於死刑責。