醫療糾紛訴訟案例三—大腸鏡檢查

Call us:0971 257 263

醫療糾紛訴訟案例三-大腸鏡檢查


甲病人,男性,18年出生,於94年8月24日及同年9月5日因腹痛、便秘同樣情 形,至第一醫院急診時,病歷記載亦採取灌腸處置。
於94年9月29日上午因噁心、嘔吐及腹瀉至第二醫學中心進行大腸鏡檢查,A 醫師告知沒有病變。
9月30下午4時27分許,因腹痛加劇至第三大型區域醫院急診 室就診。
經B住院醫師詢問,甲病人主訴自94年9月29日接受大腸鏡檢查後腹痛加 劇「abdominal pain exacerbated since colonscope performed yesterday」,經理學檢 查發現甲病人腹部有腹脹「distended」,無反彈痛「Rebounding pain(-)」,有 廣泛性壓痛「diffuse tenderness」,當時脈搏(118次/分)。
94年9月30日下午5 時8分許所拍攝腹部X光片所示,其胃、小腸、橫結腸均脹氣,小腸壁、橫結腸 及胃壁均較增厚。
94年9月30日下午5時10分許所拍攝胸部X光片懷疑其左側橫膈 下游離氣。
B住院醫師於94年9月30日下午5時30分許,開立醫囑對甲病人施行灌腸處 置。
急診C主治醫師未親自診察甲病人,授權A護理師於該灌腸醫囑病歷上蓋用 C主治醫師職章。由B護理師施行二次灌腸處置。
甲病人疼痛並未緩解,於94年 9月30日晚上7時15分許出現腹脹、腹痛。由晚上7時39分許所拍攝之胸部X光片 發現右側橫隔膜下方有游離空氣。於晚上7時40分許執行電腦斷層掃瞄發現腹腔 內有游離空氣,懷疑腸道破裂。緊急會診一般外科D主治醫師,並於10月1日凌 晨零時許施行手術。
術中發現直腸(離肛口20公分處)有一個6×4公分之裂孔 及一小段(50公分)小腸壞死,實施小腸段切除吻合及直腸切除、人工肛門手 術。
惟甲病人於術後終因吻合處發生滲漏及持續腹膜炎合併敗血症而延至同年 10月18日死亡。
 
問題爭點:
(一) 大腸穿孔是否與大腸鏡檢查有關?
 (二) 病人腹痛是否延遲就醫?
 (三) 是否診斷錯誤?
(四) 是否灌腸導致病情惡化?
(五) 是否為腸系膜缺血導致自發性腸穿孔引起,與灌腸無關?
(六) 急診主治醫師未親自看病人,可否免責?
(七) 是否有延遲手術?
(八) 小腸切除吻合處滲漏,導致敗血症死亡?
 
鑑定意見:
 (一) 大腸穿孔是否與大腸鏡檢查有關? 醫審會第三次鑑定: 大腸鏡檢查導致大腸穿孔之比例,一般小於1%。 甲病人發生大腸穿孔之原因有可能是大腸鏡檢查已發生,或當時只有 腸道損傷但尚未破裂;經過一日後因大腸蠕動排便,腸道內壓力增加而致 破裂。 醫審會第四次鑑定: 甲病人主訴前一天作完大腸鏡檢即有腹痛,事實上甲病人曾回第二醫 學中心就診,該院以無加護病房為由沒有收住院,病人才轉至第三區域醫 院。 結論:病人腹痛確實是與曾經進行大腸鏡檢查有關。

(二) 病人腹痛是否延遲就醫? 醫審會第一次鑑定: 甲病人之死因可能係多重因素造成。大腸鏡檢後直腸破裂,雖為大腸 鏡檢之併發症,惟甲病人超過24小時到第二區域醫院就診,顯已延遲就 醫,且灌腸導致腹膜炎加劇、休克。 醫審會第二次鑑定: 一般大腸破裂、腸內容物污染腹腔即會引發腹膜炎,其程度視污染程 度及就醫是否延遲有關。一般大腸破裂後約6~8小時沒有手術即會引發敗 血症。依病歷記錄病人小腸壞死,可能係長時間休克,血壓偏低所導致。 結論:病人超過24小時方到第三區域醫院就診,顯已延遲就醫,對病情之 加重亦需負部分責任。

(三) 是否診斷錯誤? 被告答辯理由: 甲病人入院時表示其腹部不適,B住院醫師依一般看診流程,觸診後安 排詳細檢查,即照X光片、抽血檢查、打點滴,依入院時所拍攝X光片做 審慎評估,認並無腸道破裂情況,且腸道有脹氣情形,腹痛係反覆性,與 大腸鏡檢查無關。 醫審會第四次鑑定書: 腹膜炎之標準症狀為腹痛、壓痛、反彈痛、腹肌防衛性收縮及胃腸蠕 動音減少。初到院時之急診護理紀錄(一)就腹部僅勾選「軟」,而未勾選 「硬」、「脹」、「壓痛」、「反彈痛」等欄位。急診病歷第一頁上手寫 「diffuse tenderness」表示甲病人腹部疼痛,及「distended」表示甲病人腹 部較脹等文字其猜測係於9月30日晚上7時許後所記載,不知何時為甲病人 觸診得知。 18 醫事鑑定醫療訴訟案例彙編集 貳、案 例 醫審會第一次鑑定: 如果檢查後腹痛持續到隔天,且疼痛有加劇或呈現腹脹、便血現象, 理學檢查腹部有壓痛,即應懷疑腸道破裂之可能。 醫審會第二次鑑定: 甲病人主訴前一日作完大腸鏡後腹痛持續加劇,當時檢查腹脹及壓 痛(急診病歷第一頁上手寫記錄),心跳118次/分,體溫37.6℃,白血球 24000/cumm。此時應即懷疑有腸道破裂之可能。 X光片: 醫審會第一次鑑定: X光片有無顯示腸道內腸氣及糞便,不應做為是否施行灌腸處置之依 據。如因甲病人腹脹及便秘而須施行灌腸處置,應經病史、腹部理學檢查 及肛門指診後再作判斷為宜。甲病人於急診後所拍第一張胸部X光片無游 離空氣,不是診斷消化道破裂之唯一標準。 醫審會第四次鑑定: 腸胃道破裂多久X光片才出現游離氣沒有一定,也不一定會出現游離 氣,其機率約為75%。如破裂處在後腹腔、腹腔小窩(lesser sac),或僅是 慢慢穿孔且週邊組織發炎反應良好,侷限游離氣外溢,包住穿孔處則不一 定會出現游離氣。(94年9月30日下午5時10分許)胸部X光片可懷疑腹內 有游離空氣(左側橫膈下游離氣),但仍難與左下肺發生扁平狀肺塌陷作 鑑別診斷。(94年9月30日下午5時8分許)腹部X光片可發現胃、小腸、橫 結腸均脹氣,乙狀結腸內有許多糞便、腸壁較厚。第二醫院放射醫師(腹 部)X光報告有提及小腸雙層腸壁及腹腔游離空氣,惟其報告確認時間點 為95年1月4日10:01及10:05,而檢查時間點為94年9月30日17:57,其間 相隔3個月以上。但小腸壁、橫結腸及胃壁均較增厚,且配合胸部X光懷疑 左側橫膈下有游離氣,宜懷疑有腸胃道穿孔及腹膜炎情況。 醫事鑑定醫療訴訟案例彙編集 19 檢驗報告: 醫審會第四次鑑定: 病人於急診處1 6:4 8之抽血檢查,白血球24000/cumm(正常 5000~10000)、嗜中性球比率為87%(正常60~70%)、發炎指數異常升高 (CRP 23.7)。顯示體內有細菌感染,腸道破裂為可能原因之一。 結論:從病史、X光及檢驗報告均足證病人到院時大腸已經穿孔,急診醫 師仍將腹痛診斷為糞便引起,屬診斷錯誤。

(四) 是否灌腸導致病情惡化? 被告答辯理由: 甲病人於94年8月24日及同年9月5日因腹痛、便秘同樣情形,曾至其他 醫院急診時,病歷記載亦曾採取灌腸處置。 此次入院時所拍攝腹部X光片顯示其腸中確有糞便,因無法排除係糞 便積留造成腹痛,為減緩疼痛,故於94年9月30日下午5時30分許,B醫師 開立醫囑施行灌腸處置。 醫審會第四次鑑定: 是否灌腸,應依整個臨床狀況決定。抽血檢驗報告尚未完成即灌腸, 未必有違醫療常規;抽血檢驗報告尚未完成前不立即灌腸,亦未必危及病 人生命。灌腸前加作肛門指檢確認直腸有無糞便填塞、給予病人止痛、輸 液等處理及積極尋找、確認腹痛其他原因,應更重要。又因急診時,已有 主訴在他院進行大腸鏡檢查後發生腹痛,故無論有無確定腹腔內有無游離 氣體,均應懷疑其腹痛與大腸鏡檢查有關,而不宜進行灌腸之處置。一般 二次evac灌腸應不會導致大腸破裂(每次118西西,壓力不致太大)。參考 病程,其大腸破裂應早已發生,灌腸可能會加重其腹腔污染及症狀。 證人B護理師於偵查證述:第一次灌腸後,甲病人憋不住,一百多cc灌 腸藥劑都從肛門流出來,才再作第二次灌腸等語,可見甲病人於灌腸前並 20 醫事鑑定醫療訴訟案例彙編集 貳、案 例 無大腸破洞情形?鑑定意見為:其灌腸液是否會由腸道破裂處流出,應視 該破裂處之位置、大小及灌腸時所施壓力而定 ,不能以甲病人於接受灌腸 處置時,灌腸液立即流出肛門外據以推斷甲病人於接受灌腸處置之際其腸 道並無破裂。 結論:急診住院醫師為等待檢驗結果,對X光判讀不夠準確,忽略病人剛 做完大腸鏡病史,即認為腹痛是糞便引起而進行灌腸,與病人病情 加重有關。

 (五) 是否為腸系膜缺血導致自發性腸穿孔引起,與灌腸無關? 醫審會第三次鑑定: 94年10月1日手術中發現本病人小腸有一小段壞死,並非屬於「腸系膜 缺血」所造成,因為如係「腸系膜缺血」所造成,將呈許多段或一大片小 腸壞死,而非僅一小段壞死。本例病人並無高血脂或心房顫動病史,較不 易產生腸系膜缺血。 醫審會第二次鑑定: 一般大腸破裂後約6~8小時沒有手術即會引發敗血症。又如長期休克、 血壓偏低,即會引起小腸壞死。 病理發現:切除之大腸病理發現為穿孔及急性發炎反應,並無腸缺血或壞 死之描述。切除之小腸,經病理檢驗發現為缺血性壞死。如大 腸小腸之病變為同一病因(腸系膜缺血)所造成,則最嚴重之腸 道破裂處應有最明顯的目視缺血現象,及病理上呈現缺血性壞 死現象(與本例不合)。甲病人腸道缺血現象,可以用大腸穿 孔致成腹膜炎及休克後造成之腸系膜循環障礙來解釋。 被告認為病人亦可能為自發性腸穿孔,提出中國中西醫結合外科雜誌 2000年10月第6卷第5期篇名「自發性大腸穿孔103例綜合分析」所載「其中 發病原因屬排便誘發占24例」,自發性大腸穿孔比例高達23%。 醫事鑑定醫療訴訟案例彙編集 21 醫審會第三次鑑定: 「自發性大腸穿孔」,是指無外力狀況下之大腸穿孔。今此病人已曾 經有大腸鏡檢查及二次灌腸處置,自不符合自發性大腸穿孔之範疇。 結論:病人腸穿孔處組織顯示並非腸系膜缺血病變造成;病人係於做 過大腸鏡後穿孔,非自發性穿孔,而與灌腸有關。

(六) 急診主治醫師未親自看病人,可否免責? 被告急診主治醫師辯稱: 1.當時係B住院醫師開立醫囑指示對甲病人為灌腸處置,非其所為,並未向 其知會。 2.灌腸醫囑旁蓋用其職章係因該院規定所有住院醫師醫囑均須蓋用主治醫師 職章。 3.B醫師屬領有合法醫師執照之醫師,即可獨立執行一般醫療行為。 法院意見: 該院急診科主治醫師工作規定「主治醫師應督導值班住院醫師執行醫 務並執行第一線醫療工作」。急診科住院醫師工作規定「住院醫師在主治 醫師指導下,負責急診治療之第一線醫療工作」。該院病情說明書載「主 治醫師與住院醫師各司權限,各醫療科工作規範皆有條文規定,住院醫師 為領有醫師執照的合格醫師,當病患須進行侵入性之治療或檢查或重要決 定(如住院、出院、開刀等),住院醫師才須報告主治醫師處理外,可自 己執行一般診療與執行醫囑」。且醫師法規定:醫師非親自診察,不得施 行治療、開給方劑或交付診斷書;醫師執行業務時,應製作病歷,並簽名 或蓋章及加註執行年、月、日。 結論:主治醫師對B住院醫師開立灌腸醫囑及對甲病人為灌腸處置行為有 監督職責,無法免責。

(七)是否有延遲手術? 醫審會第四次鑑定: 病人於18:20灌腸,19:15血壓降至104/56 mmHg,20:07更降至 66/57 mmHg,發生急性敗血性休克。期間該院急診曾給予心電圖檢查, 放置鼻胃管減壓,於19:17申請電腦檢查,19:40病人送入電腦斷層檢查 室,21:19完成檢查。 醫審會第一次鑑定: 一旦診斷腸道破裂且有敗血休克,愈快手術愈好。但當時甲病人血壓 太低,上全身麻醉有其高風險。術前充分準備也常常花費時間,其手術時 間點應無延遲。 結論:依當時病人狀況及醫師後續處置,應無延遲手術。

(八)小腸切除吻合處滲漏,導致敗血症死亡? 醫審會第二次鑑定: 病人引流管有污濁綠色液體流出,首當懷疑吻合處滲漏。吻合處滲漏 之原因,包括病人延誤就診、營養狀況欠佳或手術疏失。 本案病人從作完大腸鏡至醫院就診之間已超過24小時。如果大腸破 裂是在做大腸鏡時已發生,則病人到醫院時,應已有相當程度之腹膜 炎。緊急手術後腸道吻合處較易滲漏,其滲漏難以歸咎於手術醫護人員 之醫療疏失。 醫審會第三次鑑定: 腸道吻合處滲漏是否應再手術,應取決於滲漏的量、引流是否完全、 滲漏造成之腹膜炎或膿瘍是否有效控制及病人當時身體一般狀況是否適合 手術,再做決定;原則上應由當時外科醫師與病人或家屬說明討論後再做 成決定。如果外科醫師建議再手術,而病人拒絕,則可能會使腹膜炎、敗 醫事鑑定醫療訴訟案例彙編集 23 血症無法有效控制,而惡化致死。 結論:腹膜炎緊急手術後腸道吻合處較易滲漏,其滲漏不能歸咎於手術醫 護人員之醫療疏失。
 
本案判決解析:
本案急診主治醫師、住院醫師俱有過失,造成被害人死亡之結果,被害人本 身亦有延遲就醫之過失,手術後又發生吻合處滲漏致腹膜炎、敗血症無法控制致 死,兼衡醫療行為具有高度風險,且被告二人已於本院審理中與被害人家屬成立 和解並進行賠償,均已付清。故住院醫師處有期徒刑二個月,主治醫師處有期徒 刑一個月,均可易科罰金。
 
From 衛生署